Os recentes escândalos nacionais envolvendo a Prevent Sênior levantaram questões na mente as pessoas relacionadas aos planos de saúde. Os usuários ficaram mais atentos aos seus direitos e, principalmente, quais são as obrigações e limites impostos às instituições de saúde privadas.
As primeiras operadoras de planos de saúde surgiram em 1960. Como não havia regulamentação para o segmento, aconteciam muitos conflitos entre os beneficiários e prestadores de serviços. Por conta disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada, junto com a lei de plano de saúde.
Por isso, ao escolher um plano de saúde, é importante verificar se a empresa (operadora) está registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula o setor. Sua missão é regular as operadoras quanto à relação com os prestadores e consumidores para contribuir com o desenvolvimento desse setor de forma justa e transparente.
Qual é a lei que regulamenta os planos de saúde?
É a Lei n. 9.656, de 1998. Antes dela, cada empresa criava seus próprios contratos e definia os direitos e deveres de cada parte. Com a regulamentação, as diretrizes do mercado de saúde suplementar foram uniformizadas, o que melhorou as relações entre convênios, beneficiários e prestadores de serviços.
Quais são as obrigações das operadoras de saúde?
Quando contrata um plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só para consultas e exames, só para internações, ou para as duas opções. O plano de saúde deve garantir:
- Procedimentos sem limite de utilização;
- Todos os procedimentos são ilimitados, inclusive consultas, dias de internação em CTI, exames, sessões de fisioterapia e outros.
Com respeito à carências e reajustes, deve funcionar assim:
Prazos de carência
As operadoras podem estipular o prazo máximo de 24 horas para cobertura de urgência e emergência e 180 dias para os demais casos, com exceção dos partos, que têm limite de 300 dias. No caso de doenças preexistentes, o prazo para realizar procedimentos é de 24 meses, período em que o paciente tem Cobertura Parcial Temporária (CPT) quanto à patologia, conforme será explicado abaixo.
Reembolso dos contratos
O reembolso é restringindo para casos de urgência e emergência, bem como em situações em que há a impossibilidade de uso de serviços próprios, credenciados ou contratados. O pedido deve ser feito em até 30 dias e os preços devem ser equivalentes aos praticados pela tabela da empresa.
Procedimentos descobertos pelos planos de saúde
Vanessa Franklin, advogada especialista em Direito Penal e Processo Penal, explica quais são os procedimentos que o plano de saúde não é obrigado a cobrir:
- Tratamento de rejuvenescimento (aplicação de botox) ou de emagrecimento com finalidade estética;
- Transplantes, à exceção de córnea e rim;
- Tratamento clínico ou cirúrgico experimental (tratamentos que ainda não tenham comprovação científica);
- Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos (exemplo: cirurgias plásticas);
- Fornecimento de órteses (óculos), próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos;
- Fornecimento de remédios não-registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pode-se consultar se o remédio está registrado no site da Anvisa;
- Fornecimento de remédios para tratamento domiciliar (os planos não são obrigados a pagar remédios tomados em casa);
- Inseminação artificial;
- Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não-reconhecidos pelas autoridades (exemplo: aborto);
- Casos de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades.
Veja os procedimentos adotados em alguns casos específicos:
