STJ indica que planos de saúde não precisam realizar procedimentos fora da lista da ANS 

Seis dos nove ministros da 2ª seção votaram na quarta-feira (8/6) a favor de que a lista de procedimentos realizados através dos planos médicos de saúde seja restrita à lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Isso quer dizer que os convênios não precisam mais realizar tratamentos e cirurgias que não estão presentes na relação da ANS. Nesse sentido, há uma restrição aos procedimentos, que incluem cirurgias, terapias, exames e o provimento de medicamentos.

De acordo com declaração no twitter, o Instituto de Defesa do Consumidor (IDC) criticou a resolução do STJ afirmando que a decisão foi contra o anseio da sociedade, que era a favor de uma resolução mais inclusiva. 

O Conselho Nacional de Saúde (CNS) também participou da discussão, considerando a decisão do STJ taxativa. Ademais, em nota enviada ao Supremo, o conselho afirmou que a decisão irá afetar a vida de milhões de pessoas, por todo o país.

Nem todos foram contra a deliberação. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirmou que achou a resolução favorável. Todavia, para a entidade, há uma garantia da segurança do paciente, além de uma maior sustentação aos planos de saúde. Segundo a federação, a lista da ANS é ampla e cobre as doenças relacionadas à CID da OMS.

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Quem votou na decisão do STJ

Houve uma discussão para o entendimento se o Supremo iria apoiar uma maior cobertura dos planos de saúde ou uma proposta restritiva. Analogamente, a decisão da restrição aos procedimentos médicos foi de seis votos a favor e três contra. Há ainda a possibilidade de recurso no STF. 

Quem votou a favor da restrição aos procedimentos médicos foram o relator, ministro Luis Felipe Salomão, e os ministros Villas Bôas Cueva, Raul Araújo, Marco Buzzi, Marco Aurélio Bellizze e Isabel Gallotti. 

Os ministros em defesa de uma ampliação foram três, Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Mauro Ribeiro. 

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Exceções à regra

A lista da ANS é taxativa. No entanto, há algumas exceções. É o caso do Conselho Federal de Medicina (CFM) recomendar terapias específicas, que não constam na lista, os planos de saúde deverão arcar com a decisão. Acima de tudo, estão incluídos tratamentos contra o câncer e alguns tipos de medicações.

No caso de haver um procedimento médico similar no rol da ANS, este deverá ser feito. Caso contrário, excepcionalmente, os convênios deverão cobrir o tratamento, que pode ser médico, ou odontológico.

Para tal, é preciso que estas terapias indicadas sejam realmente eficazes, comprovadas cientificamente. Órgãos técnicos nacionais como a Conitec e a Natijus precisam recomendar os tratamentos médicos. Em suma, é necessário que haja um diálogo entre os magistrados e especialistas, acerca da necessidade do procedimento em questão.

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Decisão dos ministros sobre os planos de saúde   

O primeiro ministro a votar na seção foi Villas Boas Cueva. Desse modo, ele afirmou que seu voto a favor da restrição aos procedimentos médicos, teve em vista a posição de que as operadoras não devem ter a obrigação de assumir o compromisso de custear tratamentos que não constam na lista da ANS, já que existem procedimentos similares.

Segundo o ministro, “o estabelecimento de um rol mínimo obrigatório permite previsibilidade para cálculos embasadores de mensalidades aptas a manter em média e longo prazo planos de saúde sustentáveis”. em conclusão, ele disse que a decisão não irá limitar a lista da ANS, ela poderá ser ampliada ao longo dos anos.

Já a ministra Nancy Andrighi, que defendeu uma lista mais ampla, aberta, afirmou que neste caso, não haveria uma aprovação automática de qualquer procedimento médico. Para ela, é preciso analisar cada caso, a fim de que tratamentos imprescindíveis e necessários, fossem cobertos pelos planos de saúde.

Segundo Andrighi, não se deve comparar os planos de saúde convencionais ao SUS. No primeiro caso, não se deve incluir e excluir tratamentos, visto que os convênios são bastante amplos. 

Já no caso da saúde pública, a ministra afirmou que “o cobertor é curto, e portanto, se exige a tomada de decisões que atendam os interesses de uns em detrimento de outros, infelizmente”. 

Alguns manifestantes estavam presentes na seção defendendo o rol exemplificativo. Eles  afirmaram que a restrição à lista da ANS irá deixar pessoas com deficiência, com doenças raras e graves desatendidas.